Beitrittserklärung

Beitrittserklärung

Beitrittserklärung zur Michel-Bréal-Gesellschaft e.V.

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Michel-Bréal-Gesellschaft.

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Name, Vorname

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Anschrift

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Tel. / Fax E-Mail

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Dienstanschrift

Den Jahresbeitrag in Höhe von 20 € (Studenten 10 €) überweise ich jeweils bis zum 31. Januar auf folgendes Konto bei der Sparkasse Südliche Weinstraße:

BIC: SOLADES1SUW
IBAN: DE42 5485 0010 1700 1423 65

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Unterschrift

Einzugsermächtigung

Hiermit erlaube ich der Michel-Bréal-Gesellschaft widerruflich, den o.g. Jahresbeitrag zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen:

Name: _________________________________________________________

Anschrift: ______________________________________________________

Geldinstitut: ____________________________________________________

BIC _____________________ IBAN: _________________________________

Unterschrift: ____________________________________________________

Bitte zurücksenden an:

Dr. Françoise Hammer, Kassenwartin, Riefstahlstr. 6, D-76133 Karlsruhe

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