Beitrittserklärung

 

Beitrittserklärung

Beitrittserklärung zur Michel-Bréal-Gesellschaft e.V.

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Michel-Bréal-Gesellschaft.

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Name, Vorname

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Anschrift

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Tel. / Fax E-Mail

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Dienstanschrift

Den Jahresbeitrag in Höhe von 20 € (Studenten 10 €) überweise ich jeweils bis zum 31. Januar auf das Konto 1700142365 bei der Sparkasse Südpfalz (BLZ 54850010).

BIC: SOLADES1SUW
IBAN: DE42 5485 0010 1700 1423 65

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Unterschrift

Einzugsermächtigung

Hiermit erlaube ich der Michel-Bréal-Gesellschaft widerruflich, den o.g. Jahresbeitrag zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen:

Name: ____________________________________________________

Anschrift: ____________________________________________________

Geldinstitut: ____________________________________________________

BLZ: ____________________ Konto-Nr.: ____________________

bei Ausland: BIC ________________ IBAN: ____________________

Unterschrift: ___________________________________

Bitte zurücksenden an:

Dr. Françoise Hammer, Kassenwartin, Riefstahlstraße 6, 76133 Karlsruhe

 

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